Pubblichiamo la relazione presentata dal presidente della SPEME al convegno internazionale "Un sistema sanitario europeo: mito o realtà?" tenutosi al Centro Affari di Firenze il 4 ottobre 2001
IL RUOLO DELLE SOCIETA' SCIENTIFICHE PER I MEDICI DIPENDENTI

Dr. Alberto Catalano
Presidente Nazionale S.P.E.ME.

La formazione professionale ricopre un importante ruolo sia nello sviluppo culturale che nella progressione della carriera per il medico dipendente ed entrambi questi aspetti assumono carattere economico in quanto potranno comportare incrementi retributivi o, in caso di mancato aggiornamento penalizzazioni sulla retribuzione.
Gli articoli del D.M. 229/99 o Riforma ter che trattano della formazione sono gli articoli 6 e gli articoli dal 16 al 16 sexies ma quelli che definiscono la formazione permanente sono gli ultimi cinque.
L'Articolo 16 bis che ha per titolo "Formazione continua" definisce i concetti di aggiornamento professionale (che è…l'attività successiva al corso di diploma, laurea, specializzazione, ecc, diretta ad adeguare per tutto l'arco della vita professionale le conoscenze professionali) e la formazione permanente ( che comprende le attività finalizzate a migliorare le competenze e le abilità cliniche, tecniche e manageriali ed i comportamenti degli operatori sanitari al progresso scientifico e tecnologico con l'obiettivo di garantire efficacia, appropriatezza, sicurezza ed efficienza alla assistenza prestata dal Servizio sanitario nazionale).
Tale articolo, inoltre stabilisce che "la formazione continua consiste in attività di qualificazione specifica per i diversi profili professionali, attraverso la partecipazione a corsi, convegni, seminari, organizzati da istituzioni pubbliche o private accreditate" "nonché soggiorni di studio e la partecipazione a studi clinici controllati e ad attivtà di ricerca, di sperimentazione e di sviluppo".
L'Articolo 16-ter istituisce la commissione per la formazione continua ma soprattutto attribuisce importanti competenze alle regioni le quali, "prevedendo appropriate forme di partecipazione degli ordini e dei collegi professionali, provvedono alla programmazione e alla organizzazione dei programmi regionali per la formazione continua, concorrono alla individuazione degli obiettivi formativi di interesse nazionale"
L'Articolo 16-quater da una parte prevede l'obbligo della formazione continua
stabilendo che essa "costituisce requisito indispensabile per svolgere attività professionale, in tutte le sue espressioni", dall'altra stabilisce che "i contratti collettivi nazionali di lavoro del personale dipendente e convenzionato individuano specifici elementi di penalizzazione, anche di natura economica, per il personale che nel triennio non ha conseguito il minimo di crediti formativi stabilito dalla Commissione nazionale" mentre per le strutture private il mancato rispetto della norma comporta la perdita dell'accreditamento.
L'articolo Articolo 16-quinquies, infine, tratta della Formazione manageriale mentre l 'Articolo 16-sexies conferisce al Ministro della sanità, il compito di individuare, su proposta della regione o provincia autonoma interessata, le strutture alle quali riconoscere funzioni di insegnamento ai fini della formazione e dell'aggiornamento del personale sanitario.
In applicazione dell'articolo 16-ter, con decreto ministeriale è stata costituita l'apposita Commissione e con lo stesso dispositivo sono stati definite le linee di indirizzo comportamentali della Commissione stessa.
In particolare con l'articolo 3 viene disposta la Consultazione delle categorie professionali su crediti formativi, obiettivi formativi, requisiti per l'accreditamento delle Società scientifiche e di tutti i soggetti pubblici e privati che svolgono attività formative, gli indirizzi dei programmi di formazione regionale.
L'articolo 4 individua le categorie professionali da consultare nei sindacati rappresentativi e da ordini e collegi ed in fine con l'art. 5 è prevista la possibilità di invitare ai lavori della Commissione rappresentanti delle categorie o esperti nelle materie trattate. L'Educazione Continua in Medicina, quindi, ha avuto inizio con la prima fase sperimentale all'inizio del 2001 e se, gli annunci (vedi comunicato stampa di settembre del Ministero della Sanità), contrariamente a quanto successo in passato, saranno seguiti dai fatti con il 1/1/2002 si concluderà la fase sperimentale e si andrà finalmente a regime. Per cercare di comprendere meglio l'entità, da un punto di vista quantitativo, del fenomeno ECM, almeno in relazione alla dipendenza medica ho provato a fare qualche semplice calcolo.
Moltiplichiamo il numero approssimativo di 90.000 medici dipendenti per 50 crediti annui e otteniamo un totale di 4,5 milioni di crediti formativi/anno che corrispondono all'incirca ad un ammontare di ore comprese fra i 3,6 e i 6,0 milioni di ore lavorative (a seconda della valutazione data alle modalità di formazione) che tradotte in giornate lavorative vorranno dire tra 570.000 e 950.000 giornate lavorative.
Se poi desideriamo trasformare questi numeri in valore economico, inclusi gli oneri riflessi, attribuendo un valore globale, inteso come costo sostenuto dall'amministrazione per ogni dipendente, di circa 400.000 lire alla giornata lavorativa di un medico dipendente potremo monetizzare la formazione, almeno in termini di valore di ore contrattuali in un ambito compreso fra i 2.280 e i 3.800 miliardi all'anno. E stiamo parlando solo dei medici.
Dall'aridità delle cifre si desume facilmente come, a prescindere dalla valenza e dai contenuti indiscutibili di carattere professionale, culturale, scientifico e sociali, nel senso detta tutela della salute come garanzia di qualità delle prestazioni erogate, la formazione professionale ha un valore enorme di tipo economico, essa può rappresentare una vera e propria occasione di business per le organizzazioni lucrative.
E' evidente che tutto ciò non può non rappresentare un forte interesse per i molti soggetti coinvolti nella formazione, pubblici e privati, istituzionali e non.
Negli Stati Uniti il giro d'affari per le sole società di servizi che si occupano di ECM ammonta a oltre 1 miliardo di dollari l'anno.
Queste società, che spesso annoverano fra i propri finanziatori le industrie farmaceutiche sono accreditate dall'Accreditation Council of Continuino Medical Education.
Un'inchiesta svolta dalla rivista Medical Marketing & Media rivela che il giro d'affari del settore è in piena fioritura, con un incremento del 19 per cento dal 1998 al 1999.
Un recente editoriale di Lancet affermava "E' preoccupante che una quota, così consistente dell'educazione medica continua, passi attraverso il filtro dell'industria del farmaco. Per assicurare l'integrità, e l'apparenza di integrità, del processo educativo in medicina, i medici dovrebbero decidersi a farsi carico dei costi, come sono tenuti a fare molti altri professionisti". L'argomento è stato ripreso su JAMA da Arnold Relman, del Dipartimento di medicina dell'Harvard Medical School di Boston che afferma "L'industria farmaceutica si è spinta troppo in là: nella educazione medica continua sta assumendo un ruolo inappropriato per un'industria il cui interesse dichiarato è quello di vendere farmaci" ed ancora che occorre "Separare l'educazione medica continua dal marketing farmaceutico".
Ma a questa posizione si oppone Alan Holmer, della Pharmaceutical Research and Manufacturers of America che sostiene: "l'industria farmaceutica è orgogliosa di giocare un ruolo fondamentale come sponsorizzatrice di eventi formativi per i medici, uno sforzo che va nella direzione dell'interesse comune, per assicurare ai pazienti le cure più innovative e appropriate. Tanto più che l'industria rispetta e sostiene le regole stabilite dall'FDA e dall'Accreditation Council of Continuing Medical Education, in particolare per quanto concerne l'indipendenza degli educatori nella messa a punto dei loro programmi".
Un documento redatto lo scorso anno da una cinquantina di membri della Society for Academic Continuing Medical Education in cui si auspicava che la responsabilità dell'ECM dovesse restare solo appannaggio della professione medica è stato bloccato, secondo quanto riportato da USA Today, dai dirigenti della società, preoccupati di perdere il sostegno finanziario dell'industria per i programmi formativi universitari. "Il supporto dell'ECM da parte dell'industria è cruciale" dice Alan Holmer "soprattutto in un momento in cui le sovvenzioni provenienti da altre fonti, istituzioni private e governo, sono sempre più incerte".
La questione dei finanziamenti, dunque, è centrale. Come risolverla? Relman concorda con la posizione di Lancet: "Molti medici di libera professione possono permettersi di pagare di tasca propria i corsi. Per i dipendenti, si può pensare alla formula del fringe benefit per sovvenzionare la partecipazione ai corsi di ECM. Noi medici potremmo dover pagare di più per la nostra educazione, ma richiederemmo standard di qualità più alti e impareremmo di più. Ma, soprattutto, potremo mantenere un maggiore rispetto professionale di noi stessi e la fiducia dei cittadini".
La preoccupazione, anche in Italia è assolutamente fondata.
Infatti dai risultati presentati a Cernobbio relativamente alla prima fase sperimentale si osserva come gli eventi sono stati 8mila, organizzati da 2.400 provider: in maggior numero rappresentati dalle case farmaceutiche, seguite dalle società scientifiche mentre sono risultate ultime le università e le Regioni.
Non a caso nell'ambito della Commissione ministeriale per l'educazione medica è emersa l'indicazione di escludere le industrie farmaceutiche tra gli organizzatori di eventi formativi allo scopo di evitare i conflitti d'interessi e di non confondere i ruoli di sponsor e organizzatore.
Mentre questo primo orientamento è condivisibile molto discutibile invece appare la soluzione suggerita dalla commissione stessa: "Le aziende avrebbero la possibilità di organizzare corsi, congressi e altri eventi accreditati attraverso fondazioni, associazioni ed enti con dichiarate finalità formative anche perché le aziende farmaceutiche non hanno nelle loro finalità sociali la formazione e quindi non possono essere riconosciute come provider".
In altre parole la soluzione suggerita modifica la forma ma lascerebbe immodificata la sostanza.
Ma allora qual è la soluzione ottimale.
La soluzione ideale, a mio parere, deve necessariamente basarsi su tre gambe: Le società scientifiche, che sono con le istituzioni accademiche, le organizzazioni più qualificate a fare formazione, i sindacati medici rappresentativi che dovranno vigilare sugli aspetti normativi generali, gli Ordini dei Medici che dovranno essere i garanti dal punto di vista deontologico.
Le basi culturali su cui si fondano le società scientifiche, la tradizione formativa ed informativa, ne fanno, a mio parere, consentitemi la presunzione, i provider ideali di formazione non escludendo la possibilità del contributo da parte dell'industria, ma in questo caso esse, opportunamente accreditate, saranno i garanti naturali sulla correttezza della formazione erogata.
I Sindacati medici, avranno compiti di vigilanza sul rispetto delle regole e soprattutto dovranno garantire le pari opportunità formative, dovranno controllare che le regole generali, inclusi i finanziamenti pubblici, garantiscano un'offerta di formazione accessibile a tutti e che le modalità dei meccanismi premiali per chi rispetta le regole o sanzionatori (economici e non) per gl'inadempienti siano equamente codificati.
Infatti dobbiamo ricordare le seguenti equazioni:
FORMAZIONE = CREDITI = PROGRESSIONE ECONOMICA
Gli Ordini dei Medici, infine, dovranno vigilare, come affermavo prima, sul rispetto delle norme comportamentali.
Sono convinto che questa proposta sia da condividersi anche perché sarà fonte di una sinergia del tutto nuova in una realtà in cui lo stato, comunque, dovrà fare la sua parte garantendo un'idonea ed equa assegnazione e distribuzione dei fondi per la formazione.
Ritornando al tema affidatomi, consideriamo la realtà attuale delle società scientifiche nell'ambito della dipendenza.
La prima caratteristica che connota le società scientifiche nell'ambito della dipendenza medica è rappresentata dal grande numero e dalla grandissima varietà degli obiettivi statutari.
Ogni specializzazione, ogni disciplina, ogni branca, si può dire, ha una sua associazione specialistica e talora più di una magari qualche volta anche in concorrenza fra loro.
Dai chirurghi agli internisti, dai medici dei servizi a quelli del territorio, e così via, c'è solo l'imbarazzo della scelta ognuno può trovare una sua collocazione associativa.
E' una realtà da valutare negativamente?
Il ritengo di no, anzi la pluralità delle associazioni rappresenta, a mio parere, la migliore garanzia di democraticità in tema di formazione, se possiamo usare questo termine in relazione a tale argomento, in quanto garantisce l'adeguamento effettivo dei contenuti formativi alle realtà così articolate nell'ambito della dipendenza, ma nello stesso tempo la frammentazione, se non opportunamente corretta, porta dentro di sé il germe della riduzione del livello qualitativo.
Se quindi accettiamo come positivo il pluralismo associativo dobbiamo anche convenire che ciò comporta un forte controllo sulla qualità delle attività formative svolte.
E questo controllo, io ritengo, non può essere delegato, ma deve trovare la sua attuazione al nostro interno; nell'ambito delle stesse società scientifiche.
La soluzione sta tutta nella costituzione di organismi superiori che garantiscano il coordinamento e l'uniformità delle scelte tecniche.
Indubbiamente il coordinamento delle società scientifiche, o altri meccanismi confederativi, sono lo strumento giusto ma nell'ambito di questi dovranno essere previste articolazioni per aree di competenza.
Riguardo a questo ultimo aspetto una strada potrebbe essere quella proposta dalle associazioni degli anestesisti e rianimatori attraverso la costituzione di un'authority apposita, a cui, tra le altre sono state attribuite le seguenti competenze:
1. Essere organo referenziale per ogni tematica di EC M nell'ambito della Disciplina.
2.Adeguare le attività ACC alle direttive nazionali e regionali emesse dalla Commissione Ministeriale ECM, ed agli indirizzi europei (European Board of Anaesthesia - EBA della UEMS, European Council for CME - EACCME).
3.Approvare le modifiche ai CORE CURRICULA proposti dalla Commissione di Consulenza ACC in base agli indirizzi nazionali ed internazionali.
4.Controllare le attività di programmazione e verificare i risultati.
5.Approvare gli obiettivi di sviluppo in termini organizzativi, informativi e gestionali.
6.Approvare le medotologie per l'organizzazione di corsi di preparazione per Formatori su argomenti di comprovato interesse per la Disciplina.
Io ritengo che questa sia una impostazione accettabile, purchè inserita in contesto corretto ma soprattutto condiviso da parte di tutte le componenti mediche della dipendenza, in una realtà in cui lo Stato faccia la sua parte.
Dovrà cioè farsi carico di garantire una formazione certa a tutti i medici dipendenti stanziando appositi fondi per l'aggiornamento ed assicurandone l'equa distribuzione.
Si presenta un'occasione importante, ma se le società scientifiche vogliono diventare un interlocutore credibile debbono realizzare due obiettivi importanti:
1) avere la capacità di attivare al proprio interno tutti i possibili meccanismi di verifica sulla qualità delle attività svolte con senso critico e di responsabilità
2) sapere dialogare fra di loro essendo sempre disponibli al colloquio ed al confronto.
Soltanto se ci renderemo conto che per poter crescere dovremo farlo tutti insieme renderemo un grande servizio a tutta la categoria medico-dipendente e soprattutto a tutti coloro che avranno bisogno della nostra opera.